第二節 血證

凡由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統稱為血證。也就是說，非生理性的出血性疾患，稱為血證。在古代醫籍中，亦稱為血病或失血。

血證是涉及多個臟腑組織，而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨出現，又常伴見其他病證的過程中。中醫學對血證具有系統而有特色的理論認識，積累了豐富的臨床經驗，形成了許多有效的治療方藥，對多種血證尤其是輕中度的出血，大多能獲得良好的療效。

早在《內經》即對血的生理及病理有較深入的認識。有關篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對引起出血的原因及部分血證的預后有所論述�！督饏T要略·悸悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今�！吨T病源候論，血病諸候》將血證稱為血病，對各種血證的病因病機作了較詳細的論述�！秱浼鼻Ы鹨�方》收載了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應用的犀角地黃湯即首載于該書�！稘�生方·失血論治》認為失血可由多種原因導致，“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”，而對血證的病機，則強調因于熱者多�！端貑栃�機原病式·熱類》亦認為失血主要由熱盛所致�！夺t學正傳·血證》率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血證”之名概之。自此之后，血證之名即為許多醫家所采用�！断刃妖S醫學廣筆記，吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用�！毒霸廊珪�·血證》對血證的內容作了比較系統的歸納，將引起出血的病機提綱挈領地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面�！堆�證論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多精辟論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，確實是通治血證之大綱。

血證的范圍相當廣泛，凡以出血為主要臨床表現的內科病癥，均屬本證的范圍。本節討論內科常見的鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證。

西醫學中多種急慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿系統疾病有出血癥狀者，以及造血系統病變所引起的出血性疾病，均可參考本節辨證論治。

【病因病機】

1．感受外邪：外邪侵襲、損傷脈絡而引起出血，其中以感受熱邪所致者為多。如風、熱、燥邪損傷上部脈絡，則引起衄血、咳血、吐血；熱邪或濕熱損傷下部脈絡，則引起尿血、便血。

2．情志過極憂思惱怒過度，肝氣郁結化火，肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血；肝火橫逆犯胃則引起吐血。

3．飲食不節飲酒過多以及過食辛辣厚味，或滋生濕熱，熱傷脈絡，引起衄血、吐血、便血；或損傷脾胃，脾胃虛衰，血失統攝，而引起吐血、便血。

4．勞倦過度心主神明，神勞傷心；脾主肌肉，體勞傷脾；腎主藏精，房勞傷腎。勞倦過度會導致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷于氣，則氣虛不能攝血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若損傷于陰，則陰盛火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

5．久病或熱病之后久病或熱病導致血證的機理主要有三個方面：久病或熱病使陰精傷耗，以致陰虛火旺，迫血妄行而致出血；久病或熱病使正氣虧損，氣虛不攝，血溢脈外而致出血；久病人絡，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經而致出血。

當各種原因導致脈絡損傷或血液妄行時，就會引起血液溢出脈外而形成血證。正如《三因極一病證方論·失血敘論》說：“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經、府、俞，外不為四氣所傷，內不為七情所郁，自然順適。萬一微爽節宣，必致壅閉，故血不得循經流注，榮養百脈，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉�！�

上述各種原因之所以導致出血，其共同的病機可以歸結為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。正如《景岳全書，血證》說：“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存�！痹诨馃嶂�中，又有實火及虛火之分，外感風熱燥火，濕熱內蘊，肝郁化火等，均屬實火；而陰虛火旺之火，則屬虛火。氣虛之中，又有僅見氣虛和氣損及陽、陽氣亦虛之別。

從證候的虛實來說，由火熱亢盛所致者屬于實證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，則屬于虛證。實證和虛證雖各有其不同的病因病機，但在疾病發展變化的過程中，又常發生實證向虛證的轉化，如開始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反復出血之后，則會導致陰血虧損，虛火內生；或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。因此，在某些情況下，陰虛火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素，又是出血所導致的結果。

此外，出血之后，已離經脈而未排出體外的血液，留積體內，蓄結而為瘀血，瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。

【臨床表現】

血證具有明顯的證候特征，即表現血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢。出血既是一個常見的癥狀，又是一個常見的體征，患者及家屬一般均對此高度重視，常能做到快速求醫診治。；

血證以出血為突出表現，隨其病因、病位的不同，而表現為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同，則有出血量或少或多、病程或短或長及伴隨癥狀等的不同。與出血同時出現的癥狀及體征，以火熱亢盛、陰虛火旺及正氣虧虛證候為多見，所以掌握這三種證候的特征，對于血證的辨證論治具有重要意義。

熱盛迫血證：多發生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時，伴有發熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質紅，苔黃，少津，脈弦數或滑數等癥。

陰虛火旺證：一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉化而成。表現為反復出血，伴有口干咽燥、顴紅、潮熱、盜汗、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、舌質紅、苔少、脈細數等癥。

氣虛不攝證：多見于病程較長，久病不愈的出血患者。表現為起病較緩，反復出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈目眩，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質淡，脈弱等癥。

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