第三節 癃閉
癃閉是由于腎和膀胱氣化失司導致的以排尿困難，全日總尿量明顯減少，小便點滴而出，甚則閉塞不通為臨床特征的一種病證。其中以小便不利，點滴而短少，病勢較緩者稱為“癃”；以小便閉塞，點滴全無，病熱較急者稱為“閉”。癃和閉雖有區別，但都是指排尿困難，只是輕重程度上的不同，因此多合稱為癃閉。
癃閉之名，首見于《內經》，該書對癃閉的病位、病機作了概要的論述，如《素問·宣明五氣篇》謂：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”；《素問·標本病傳論篇》謂：“膀胱病，小便閉”；《靈樞·本輸》云：“三焦者，……實則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補之，閉癃則瀉之�！�
需要一提的是東漢殤帝姓劉名癃，由于避諱，而將癃改為“淋”，或改為“閉”。所以《傷寒論》和《金匱要略》都沒有癃閉的名稱，只有淋病和小便不利的記載。這一避諱影響極為深遠，直至宋元，仍是淋、癃不分。如宋·《三因極一病證方論·淋閉敘論》仍說：“淋，古謂之癃，名稱不同也�！痹ぁ兜は姆ā芬仓挥行”悴焕土艿挠涊d，而沒有癃閉的名稱。明代以后，始將淋、癃分開，而各成為獨立的疾病。在病因病機證治方面，《諸病源候論·便病諸候》提出：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也�！薄靶”汶y者，此是腎與膀胱熱故也�！闭J為二者系因熱的程度不同所致，“熱氣大盛”則令“小便不通”；“熱勢極微”，故“但小便難也”�！秱浼鼻Ы鹨健ぐ螂赘芬延辛藢蛐g的記載�！兜は姆āば”悴煌ā氛J為該病有“氣虛、血虛、有痰、風閉、實熱”等類型，并根據辨證論治的精神，運用探吐法治療小便不通�！毒霸廊珪ゑ]》將癃閉的病因歸納為四個方面：有因火邪結聚小腸、膀胱者，此以水泉干涸而氣門熱閉不通；有因熱居肝腎者，則或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真陽下竭，元海無根，氣虛而閉者；有因肝強氣逆，妨礙膀胱，氣實而閉者。并詳細闡述了氣虛而閉的病理機轉。
癃閉相當于西醫學中各種原因引起的尿潴留和無尿癥。其神經性尿閉、膀胱括約肌痙攣、尿路結石、尿路腫瘤、尿路損傷、尿道狹窄、老年人前列腺增生癥、脊髓炎等病所出現的尿潴留及腎功能不全引起的少尿、無尿癥，皆可參考本節內容辨證論治。
【病因病機】
1．濕熱蘊結過食辛辣肥膩，釀濕生熱，濕熱不解，下注膀胱，或濕熱素盛，腎熱下移膀胱，或下陰不潔，濕熱侵襲，膀胱濕熱阻滯，氣化不利，小便不通，或尿量極少，而為癃閉。
2．肺熱氣壅肺為水之上源。熱邪襲肺，肺熱氣壅，肺氣不能肅降，津液輸布失常，水道通調不利，不能下輸膀胱；又因熱氣過盛，下移膀胱，以致上下焦均為熱氣閉阻，氣化不利，而成癃閉。
3．脾氣不升勞倦傷脾，飲食不節，或久病體弱，致脾虛清氣不能上升，則濁氣難以下降，小便因而不通，而成癃閉。故《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變�！�
4．腎元虧虛年老體弱或久病體虛，腎陽不足，命門火衰，氣不化水，是以“無陽則陰無以化”，而致尿不得出；或因下焦熾熱，日久不愈，耗損津液，以致腎陰虧虛，水府枯竭，而成癃閉。
5．肝郁氣滯七情所傷，引起肝氣郁結，疏泄不及，從而影響三焦水液的運行和氣化功能，致使水道通調受阻，形成癃閉。且肝經經脈繞陰器，抵少腹，這也是肝經有病，可導致癃閉的原因。所以《靈樞·經脈》提出：“肝足厥陰之脈，………是主肝所生病者，……遺溺、閉癃�！�
6．尿路阻塞瘀血敗精，或腫塊結石，阻塞尿道，小便難以排出，因而形成癃閉。即《景岳全書·癃閉》所說：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也�！�
《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣�！毙”愕耐〞�，有賴于膀胱的氣化，因此，本病的病位在膀胱�！端貑枴そ浢}別論篇》又曰：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行�！�
水液的吸收、運行、排泄，還有賴于三焦的氣化和肺脾腎的通調、轉輸、蒸化，故癃閉的病位還與三焦、肺脾腎密切相關。上焦之氣不化，當責之于肺，肺失其職，則不能通調水道，下輸膀胱；中焦之氣不化，當責之于脾，脾氣虛弱，則不能升清降濁；下焦之氣不化，當責之于腎，腎陽虧虛，氣不化水，腎陰不足，水府枯竭，均可導致癃閉。肝郁氣滯，使三焦氣化不利，也會發生癃閉。此外，各種原因引起的尿路阻塞，均可引起癃閉�；静C可歸納為三焦氣化不利，或尿路阻塞，導致腎和膀胱氣化失司。
【臨床表現】
本病以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚至小便閉塞不通，點滴全無為主要臨床表現。起病或突然發生，或逐漸形成。一般在癃的階段表現為小便不利，排尿滴瀝不盡，或排尿無力，或尿流變細，或尿流突然中斷，全日總尿量明顯減少；在閉的階段表現為小便不通，全日總尿量極少，甚至點滴全無，或小便欲解不出，小腹滿脹，狀如覆碗。尿閉可突然發生，亦可由癃逐漸發展而來。病情嚴重時，尚可出現頭暈，胸悶氣促，惡心嘔吐，口氣穢濁，水腫，甚至煩躁，神昏等癥。尿道無疼痛感覺。
【診斷】
1．以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點滴而出，或小便閉塞不通，點滴全無為臨床特征。
2．多見于老年男性，或產后婦女，手術后患者。常有淋證、水腫病病史。
3．凡小腹脹滿，小便欲解不出，觸叩小腹部膀胱區明顯脹滿者，是為尿潴留，若全日小便總量明顯減少或不通，無尿意，無小腹脹滿，觸叩小腹部膀胱區亦無明顯充盈征象，則多屬腎功能衰竭。
4．適當選擇肛門指診、B超、腹部X線攝片、膀胱鏡、腎功能檢查，以明確是腎、膀胱、尿道還是前列腺等疾病引起的癃閉。
【鑒別診斷】
1．淋證淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特征。癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點滴而出，甚則小便閉塞不通，點滴全無為臨床特征。
其中小便短澀量少，排尿困難與淋證相似，但淋證排尿時疼痛，每日小便總量基本正常；而癃閉排尿時不痛，每日小便總量遠遠低于正常，甚至無尿排出。
2．關格關格是小便不通和嘔吐并見的一種病證。癃閉主要是指以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通為主癥的一類病證。二者皆有小便不通，故需鑒別。關格必有嘔吐，而癃閉一般無嘔吐癥狀，只以小便量極少或全無為特征。二者的關系是癃閉可發展為關格，而關格不一定都是由癃閉發展而來，還可由水腫、淋證發展而成。
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