第四節 鼓脹

鼓脹系指肝病日久，肝脾腎功能失調，氣滯、血瘀、水停于腹中所導致的以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主要臨床表現的一種病證。本病在古醫籍中又稱單腹脹、臌、蜘蛛蠱等。

鼓脹為臨床上的常見病。歷代醫家對本病的防治十分重視，把它列為“風、癆、鼓、膈”四大頑證之一，說明本病為臨床重證，治療上較為困難。

本病最早見于《內經》，對其病名、癥狀、治療法則等都有了概括的認識。如《靈樞·水脹》記載其癥狀有“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起”，《素問·腹中論篇》記載其癥狀是“心腹滿，旦食則不能暮食”，病機是“飲食不節”，“氣聚于腹”，并“治之以雞矢醴”�！督饏T要略·水氣病脈證并治》所論述的石水、肝水等與本病相似，如謂：“肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛�！睍x代葛洪在《肘后備急方·治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的適應證和方法：“若唯腹大，下之不去，便針臍下二寸，人數分，令水出，孔合，須腹減乃止�！彼宕�的《諸病源候論·水腫病》在病因上提出了“水毒”可引起鼓脹病，并用“水蠱”名之，說明當時已認識到此病由水中之蟲所致。金元時期《丹溪心法·鼓脹》認為本病病機是脾土受傷，不能運化，清濁相混，隧道壅塞，濕熱相生而成。此期在治法上有主攻有主補的不同爭論，深化了鼓脹的研究。及至明清，多數醫家認識到本病病變臟腑重點在脾，確立了鼓脹的病機為氣血水互結的本虛標實的病理觀，治法上更加靈活多樣，積累了寶貴的經驗，至今仍有效地指導著臨床實踐。

根據臨床表現，鼓脹多屬西醫學所指的肝硬化腹水，其中包括肝炎后性、血吸蟲性、膽汁性、營養性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔內腫瘤、結核性腹膜炎等疾病，若出現鼓脹證候，亦可參考本節辨證論治。

【病因病機】

1．情志所傷肝主疏泄，性喜條達。若因情志抑郁，肝氣郁結，氣機不利，則血液運行不暢，以致肝之脈絡為瘀血所阻滯。同時，肝氣郁結，橫逆乘脾，脾失健運，水濕不化，以致氣滯、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓脹。

2．酒食不節嗜酒過度，飲食不節，脾胃受傷，運化失職，酒濕濁氣蘊結中焦，土壅木郁，肝氣郁結，氣滯血阻，氣滯、血瘀、水濕三者相互影響，導致水停腹中，而成鼓脹。

3．感染血吸蟲在血吸蟲病流行區，遭受血吸蟲感染又未能及時進行治療，血吸蟲內傷肝脾，肝傷則氣滯，脾傷則濕聚為水，蟲阻脈絡則血瘀，諸因素相互作用，終致水停腹中，形成鼓脹。

4．黃疸、積證失治黃疸本由濕邪致病，屬肝脾損傷之疾，脾傷則失健運，肝傷則肝氣郁滯，久則肝脾腎俱損，而致氣滯血瘀，水停腹中，漸成鼓脹。積聚之“積證”本由肝脾兩傷，氣郁與痰血凝聚而成，久則損傷愈重，凝聚愈深，終致氣滯、血瘀、水停腹中，發生鼓脹。而且，鼓脹形成后，若經治療腹水雖消退，而積證未除，其后終可因積證病變的再度加重而再度形成鼓脹，故有“積”是“脹病之根”之說。

5．脾腎虧虛腎主氣化，脾主運化。脾腎素虛，或勞欲過度，或久病所傷，造成脾腎虧虛，脾虛則運化失職，清氣不升，清濁相混，水濕停聚；腎虛則膀胱氣化無權，水不得泄而內停，若再與其他諸因素相互影響，則即引發或加重鼓脹。

在鼓脹的病變過程中，肝脾腎二臟常相互影響，肝郁而乘脾，土壅則木郁，肝脾久病則傷腎，腎傷則火不生土或水不涵木。同時氣、血、水也常相因為病，氣滯則血瘀，血不利而為水，水阻則氣滯；反之亦然。氣血水結于腹中，水濕不化，久則實者愈實；邪氣不斷殘正氣，使正氣日漸虛弱，久則虛者愈虛，故本虛標實，虛實并見為本病的主要病機特點。晚期水濕之邪，郁久化熱，則可發生內擾或蒙閉心神，引動肝風，迫血妄行，絡傷血溢之變�？傊�，鼓脹的病變部位在肝、脾、腎，基本病機是肝脾腎三臟功能失調，氣滯、血瘀、水停于腹中。病機特點為本虛標實。

[真臨床表現]

初起脘腹作脹，腹漸脹大，按之柔軟，食后尤甚，叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆，高于胸部，仰臥位時腹部脹滿以兩側為甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆堅滿，臍突皮光，四肢消瘦，或肢體浮腫。皮色蒼黃，腹部青筋暴露，頸胸部可見赤絲血縷，手部可現肝掌。危重階段尚可見吐血便血，神昏，痙厥等象。常伴脅腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血傾向。起病多緩慢，病程較長，常有黃疸、脅痛、積證的病史，酒食不節、蟲毒感染等病因。

【診斷】

1．具鼓脹的證候特征：初起脘腹作脹，腹漸脹大，按之柔軟，食后尤甚，叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆，高于胸部，仰臥時則腹部脹滿兩側尤甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆堅滿，臍突皮光。腹部青筋暴露，頸胸部出現赤絲血縷，手部出現肝掌。四肢消瘦，面色qing黃。

2．常伴脅腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血傾向。

3．起病多緩慢，病程較長，常有黃疸、脅痛、積證的病史，酒食不節、蟲毒感染等病因。

4．腹部B超、X線食道鋇餐造影、Cr檢查、腹水檢查，以及血清蛋白、凝血酶原時間等檢查，有助于診斷。

【鑒別診斷】

1．水腫水腫病是指體內水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴重的水腫病人也可出現胸水、腹水，因此需與鼓脹鑒別。

水腫的病因主要是外感風寒濕熱之邪，水濕浸漬：瘡毒浸淫，飲食勞倦，久病體虛等。病機主要是肺失宜降通調，脾失健運，腎失開合，膀胱氣化失常，導致體內水液潴留，泛濫肌膚。其癥狀是先出現眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現四肢及全身浮腫，病情嚴重時才出現腹部脹大，腹壁無青筋暴露。

鼓脹病因主要是酒食不節，情志所傷，久病黃疸、積證，血吸蟲侵襲，勞倦過度，脾虛等。主要病機是肝脾腎三臟功能失調，氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現腹部脹大，病情較重時才出現下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。

2．腸覃腸覃是一種小腹內生長腫物，而月經又能按時來潮的病證，類似卵巢囊腫。腸覃重癥也可表現為腹部脹大膨隆，故需鑒別。腸覃病人仰臥時，前腹叩診呈濁音，腹兩側呈鼓音，腹部前后膨脹度大于兩側膨脹度，臍下腹圍大于臍部或臍上腹圍，臍孔有上移現象，腹壁無青筋暴露，婦科檢查有助診斷。鼓脹則腹部前后膨脹度多小于兩側膨脹度，臍下腹圍小于臍上腹圍，臍孔無上移現象，腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X線食道鋇餐造影、CT檢查、腹水檢查等有助診斷。

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